病院見学申込フォーム

医学部学生の方で、当病院の見学を申し込まれる場合は、下記のフォームに必要事項を記入し、”送信”ボタンを押して、お申込みください。

※は必須項目です。メールアドレスは半角英数文字で入力してください。

必須氏名（漢字）
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必須メールアドレス
※申込受付後、見学が可能となりましたらメールでご連絡いたしますのでドメインsaiseikan.jpのメールを受信可能なアドレスを記入してください。
必須出身都道府県（市区町村まで）
必須郵便番号
必須住所
必須電話番号
県外の大学からいらっしゃる方で、山形に実家がある場合は、その住所をご記入ください
山形県内住所
必須在籍大学
必須学年
※見学の日程を決める際に参考にして下さい。 ※土日祝日は受付けておりませんのでご了承ください。
必須見学希望料
必須遠方からお越しの場合は、必要に応じて宿泊施設を用意します。宿泊の手配は必要ですか？
	はいいいえ
必須他の医療機関への見学予定はありますか？
	あるない
病院敷地内は駐車場が限られておりますので，見学にいらっしゃる際には、なるべく公共交通機関での来館をお願いしているところですが、やむを得ず自動車でいらっしゃる必要がある場合は、その旨をご記入ください。また、その他特に連絡しておきたいことがある場合も、下欄にご記入ください。
必須お問い合わせ内容